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Datos Personales Básicos

1

Datos Personales Avanzados

2

Cuestionario Básico

3

Cuestionario Avanzado

4

Datos Personales Básicos

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Preguntas obligatorias marcadas con *

Datos Personales Avanzados

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Preguntas obligatorias marcadas con *

¿Sufres de alguna enfermedad?*

¿Fecha de nacimiento?*

¿Tomas algún medicamento a diario?*

¿Trabajas más de 48 horas a la semana?*

Sexo biológico*

Cuestionario de Salud Básico

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Preguntas obligatorias marcadas con *

¿Tienes familiares (mamá, papá, hermano, hermana que padecen diabetes?*

¿Alguno de tus padres o hermanos tuvo enfermedades del corazón(infartos) o del cerebro(derrames) antes de lo 55 años?*

¿Alguna vez te han dicho que tienes la presión alta o sufres de hipertensión?*

¿Alguna vez te han encontrado niveles de azúcar altos? Ej: (Durante el embarazo, alguna enfermedad, etc)*

¿Realizas diariamente al menos 30 minutos de actividad física?*

¿Con que frecuencias consumes verduras y frutas?*

¿Consumes algún producto derivado del tabaco? (cigarrillo, puro, pipas, tabaco para mascar, cigarrillos electrónicos)?*

En el ultimo año, ¿te han realizado citología o prueba del virus del papiloma humano?*

¿Hay antecedentes de cáncer de próstata en familiares de primer grado(padre, hermanos)?*

En tu familia, ¿hay antecedentes de cáncer de seno u ovario?*

Salud Avanzado

Músculos Esquéliticos

Cuestionario de Salud Avanzado

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Preguntas obligatorias marcadas con *

¿Cómo puntuarías tu calidad de vida?*

¿Qué tan satisfecho te encuentras con tu salud?*

¿Cuánto disfrutas de tu vida?*

¿Tienes energía suficiente para la vida diaria?*

¿Tienes tiempo u oportunidad para realizar actividades de ocio?*

¿Qué tan satisfecho estás con tu sueño?*

¿Qué tan satisfecho estás de ti mismo?*

¿Qué tan satisfecho estás con tus relaciones personales?*

¿Con que frecuencia tiene sentimientos negativos, tales como tristeza, desesperanza, ansiedad, depresión?*

¿Me quedo sin aliento con el ejercicio intenso?*

¿Me falta el aliento cuando camino rápido en terreno llano o cuando camino cuesta arriba?*

¿En terreno plano, camino más lento que las personas de la misma edad debido a la falta de aire?*

¿Me detengo para respirar después de caminar unos 100 metros o después de unos minutos en terreno plano?*

¿Me falta demasiado el aire como para salir de casa o estoy sin aliento cuando me visto o me baño?*

Salud Avanzado

Músculos Esqueléticos

Cuestionario de Sintomas Músculo Esqueléticos

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Preguntas obligatorias marcadas con *

EVALUACIÓN CONDICIONES DE SALUD MÚSCULO ESQUELÉTICA ACTUAL: De acuerdo a las partes del cuerpo que identificas en cada gráfico, seleccione los lugares donde usted presenta molestias:

(Donde 1 es la presencia minima de dolor y 10 el peor dolor imaginable.)

Cuello y miembro superior

¿Tengo molestias en el cuello?*

¿Tengo molestias en el hombro?*

¿Tengo molestias en el brazo?*

¿Tengo molestias en el codo?*

¿Tengo molestias en el antebrazo?*

¿Tengo molestias en la muñeca?*

¿Tengo molestias en la mano?*

¿Tengo molestias en los dedos?*

Dorso y miembro inferior

¿Tengo molestias en la espalda alta?*

¿Tengo molestias en la espalda baja?*

¿Tengo molestias en la cadera?*

¿Tengo molestias en el muslo?*

¿Tengo molestias en la rodilla?*

¿Tengo molestias en la pierna?*

¿Tengo molestias en el pie?*